1. Incident Information Πληροφορίες Περιστατικού
Date & Time / Ημερομηνία και Ώρα
Province / Region / Επαρχία
Specific Department / Συγκεκριμένο Τμήμα
2. Description of Complaint Περιγραφή Παραπόνου
Describe in detail: incident, actions taken, measures implemented / Περιγράψτε αναλυτικά το περιστατικό, τυχόν ενέργειες ή μέτρα
3. Details of the Patient Στοιχεία Ασθενούς
Full Name / Ονοματεπώνυμο
Date of Birth / Ημ/νία Γέννησης
ID Number / Αρ. Ταυτότητας
Phone / Τηλέφωνο
Address / Διεύθυνση
4. Was there any injury? Παρουσιάστηκε τραυματισμός;
Type of injury / Τύπος τραυματισμού
Affected body part / Μέρος σώματος που επηρεάστηκε
Brief description of the injury / Σύντομη περιγραφή του τραυματισμού
5. Did the complainant receive medical care? Έτυχε το παραπονούμενο άτομο περίθαλψης;
Type of care received:
Specify other details / Περιγράψτε είδος περίθαλψης
6. Are supporting documents attached? Επισυνάπτονται υποστηρικτικά έγγραφα;
Number of documents / Αριθμός εγγράφων
Subject of each document / Θέμα κάθε εγγράφου
Attach files (multiple allowed) / Επισύναψη αρχείων (πολλαπλά)
7. Details of the Person Completing the Form Στοιχεία Ατόμου που Συμπληρώνει το Έντυπο
Full Name / Ονοματεπώνυμο
Email / Ηλεκτρονική Διεύθυνση
Phone / Τηλέφωνο
Date / Ημερομηνία
Signature (type full name) / Υπογραφή
You are / Είστε ο/η:
8. Submission of Complaint Υποβολή Παραπόνου
Reset Form / Επαναφορά
+357 22255000
Nicosia
