Complaint Report Form

1. Incident Information Πληροφορίες Περιστατικού

Date & Time / Ημερομηνία και Ώρα

Hour Minute

Provider (e.g. Hospital, Diagnostic Center) / Παροχέας

ISIS Clinic

Provider's Name / Επωνυμία Παροχέα

ISIS Medical holdings LTD

Province / Region / Επαρχία

Specific Department / Συγκεκριμένο Τμήμα

2. Description of Complaint Περιγραφή Παραπόνου

Describe in detail: incident, actions taken, measures implemented / Περιγράψτε αναλυτικά το περιστατικό, τυχόν ενέργειες ή μέτρα

3. Details of the Patient Στοιχεία Ασθενούς

Full Name / Ονοματεπώνυμο

Date of Birth / Ημ/νία Γέννησης

ID Number / Αρ. Ταυτότητας

Phone / Τηλέφωνο

Address / Διεύθυνση

4. Was there any injury? Παρουσιάστηκε τραυματισμός;

5. Did the complainant receive medical care? Έτυχε το παραπονούμενο άτομο περίθαλψης;

6. Are supporting documents attached? Επισυνάπτονται υποστηρικτικά έγγραφα;

Number of documents / Αριθμός εγγράφων

Subject of each document / Θέμα κάθε εγγράφου

Attach files (multiple allowed) / Επισύναψη αρχείων (πολλαπλά)

7. Details of the Person Completing the Form Στοιχεία Ατόμου που Συμπληρώνει το Έντυπο

Full Name / Ονοματεπώνυμο

Email / Ηλεκτρονική Διεύθυνση

Phone / Τηλέφωνο

Date / Ημερομηνία

Signature (type full name) / Υπογραφή

You are / Είστε ο/η:

Patient
Legal Representative or Guardian of the Patient
Third party acting on behalf of patient

8. Submission of Complaint Υποβολή Παραπόνου

Method: Online Form / Μέθοδος: Ηλεκτρονική Φόρμα

I confirm that I have read and understood the Privacy Policy and consent to the processing of my personal data for the purpose of reviewing this complaint.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει την Πολιτική Απορρήτου και συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων για τον σκοπό της εξέτασης αυτού του παραπόνου.

ME
NU

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters.
Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.

COMPLAINT REPORT FORM ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΑΠΟΝΟΥ

GET DIRECTIONS

MENU

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters. Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.

COMPLAINT REPORT FORM ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΑΠΟΝΟΥ

ME
NU

This form is intended for formal complaints and not for urgent medical matters.
Αυτή η φόρμα προορίζεται για επίσημα παράπονα και όχι για επείγοντα ιατρικά ζητήματα.